乳腺专科孙建医生

近年来，乳腺癌的手术有越做越小的趋势，忍不住想谈一谈。手术方式越来越小的演变历史： 1894年，halsted提出了乳腺癌标准根治术(halsted术式)，范围包括：乳腺+胸大小肌+腋窝所有淋巴结。该术式依据当时认知的乳腺癌扩散途径的理论，显著降低了乳腺癌局部复发率，具有划时代的里程碑意义。 为了进一步提高晚期患者的疗效，在此思路下出现了扩大根治术，在前者手术范围外，加做胸骨旁肋骨开窗，取出胸腔内的内乳淋巴结。后来发现该术式并不能改善患者的生存期，很快就彻底淘汰了，年轻医生基本都没见过。这也是乳腺癌手术范围逐步缩小潮流中唯一的逆流激起的浪花，只是昙花一现，没有改变总体上手术越来越小的趋势。 随后出现的改良根治术，就是对于术前检查显示乳腺癌没有胸肌侵犯的患者，保留胸大肌±胸小肌，取得了与Halsted根治术相似的10年生存率。乳腺癌改良根治术凭借其功能及美容等方面的优越性，成为新的主流术式。 大约50年前，Fisher提出了他的著名理论：乳腺癌是一种全身性疾病，在很早期肿瘤细胞便可通过血液循环扩散至全身，原发灶和区域淋巴结的处理方式都不影响患者的生存率。这促使研究者们开始日益重视全身性的系统治疗，手术范围则日趋缩小。 保乳手术就是在这一理论的影响下，也随着放疗在乳腺癌的普及应运而生：对于具备肿块较小距离乳头较远等条件的乳腺癌，保乳手术(局部扩大切除)+放疗的治疗方案。长达20年的随访证实其与乳房切除手术生存效果。随后出现了前哨淋巴结活检手术，即对于腋下淋巴结临床阴性患者，只切除最初接受转移乳房淋巴引流的腋窝淋巴结，如该淋巴结无转移，无需进一步腋窝清扫手术，对患者的生存指标没有影响。更有甚者，目前还研究对于部分肿块较小、前哨淋巴结1-2个阳性转移的患者，也不做腋窝淋巴结清扫，依靠腋窝放疗来杀灭可能的非前哨淋巴结转移，目前10年随访未见生存指标方面的差异。不难发现，放疗似乎成了手术越做越小的“坚强后盾”。由于乳腺癌发现得越来越早期，这两大新术式现在越来越取代改良根治术成为主流术式，且常联合使用。 目前还有些手术方面的临床试验还在延续这一趋势，把手术和腋窝淋巴结清扫范围越做越小或豁免。为了缩小手术范围，不仅选择病例的要求越来越严格，适合的患者越来越少；而且除了依赖放疗外，还把化疗等全身治疗也加进来弥补其不足，以实现其对患者生存指标影响不明显的目标。这些“非劣效”研究目前还没有获得普遍认可，但这类研究论文及大会报道已不时可见。难怪有本专业的外科医生调侃，以后乳腺癌不要手术了，只要穿刺证实后，让放疗科和肿瘤内科去治疗吧。既定的手术方式越做越小： 前面说的是乳腺肿瘤领域总体上的术式的缩小趋势。对于临床工作中已经确定了具体手术方式的特定乳腺癌患者，手术越做越小的趋势也开始显现。比如个别的改良根治术，皮瓣剥离的比较厚；腋窝第二站的胸小肌后淋巴结清扫难度和风险较大，就清扫的不彻底；胸大小肌间淋巴结不清扫。等等。手术因此较快，颇受一些以手术时间长短作为评判医生手术技能优劣唯一依据的医务人员欢迎，“外行看热闹”。手术小并发症相应较少，也受患者欢迎。究其原因，除了个别由于手术不熟练、解剖不清楚、因手术太多需要赶时间外等原因外，减小患者手术创伤、现在放疗和内科治疗很强大可以弥补手术范围不够是常见的明面理由。这可以部分看做是宏观上乳腺癌术式缩小的思路在具体手术操作时的微观体现。手术越做越小趋势的个人思考：1，临床生存期指标底层的细胞机制 目前，包括较早期乳腺癌手术范围在内的临床研究，一般以生存预后(一般为OS、DFS、PFS等)的观测指标做为主要疗效观测指标，认为只要生存指标与原先术式的患者统计上差别不显著，就可以得出手术范围缩小不会导致疗效变差的结论，不大关心生存期指标底层的细胞机制。我们不妨在这一水平上分析问题： 根据Gompertzian模型理论，体内肿瘤细胞负荷量少时，处于增殖期肿瘤细胞多，肿瘤细胞呈指数生长，倍增时间短。但如果手术变小导致残留负荷量大，则倍增时间长。癌细胞这个固有特性决定了：除非是真正意义上的绝不残留的彻底根治(手术记录上所谓的"根治术"，多是一种美好的愿望)，否则残留肿瘤负荷多或少的患者，其肿瘤复发的时间进度，相差得不如残留负荷的差距那么大，但差距会存在。 在此基础上的后续放疗和全身药物治疗是可以继续杀灭癌细胞减少残留肿瘤负荷。但根据Goldie-Coldman理论，初始残留癌细胞负荷越大，接触药物后产生耐药干细胞的概率越大，出现继发耐药的机会多、时间早。在用药方案完成后(目前最长用药疗程一般是10年)的随访阶段，“野火烧不尽，春风吹又生”，这些耐药细胞终于会增殖，导致肿瘤复发和转移；原发耐药的患者甚至在用药期间就会复发。一般来说，相同术后治疗方案的前提下，残留负荷大的患者，复发转移依然比手术彻底的患者要早。而且复发后的后续药物治疗再次耐药的风险也高于手术彻底的患者。有句玩笑话：一切不以杀灭干细胞为目标的抗肿瘤方法最终都是耍流氓。癌细胞可以耐药耐放疗，但不会耐手术刀。2，这方面临床研究的生存指标的不足之处 当用药结束后，劫后余生的残留肿瘤细胞持续缓慢增殖，至病灶能被B超磁共振等影像检查到，宏观上被诊断为复发时，通常是一个比较长的过程。已有研究表明，局部复发不论早晚，都会增加远处转移风险。且局部复发距远处转移的时间间隔基本相同，提示局部复发是远处转移来的策源地。毋庸多言，远处转移是乳腺癌患者死亡的主要原因。可见，微观的肿瘤残留负荷量，和宏观的复发时间及生存期之间虽非直接成正比的线性关系，但可肯定为正相关。 对于肿瘤残留负荷比较小的早期癌患者，也许5年或10年内的生存指标和残留负荷量大的患者差别不显著，但这种差别不会不存在或趋势相反，只是要更长时间才能看到差别。目前乳腺癌临床研究的生存预后指标的观察年限一般5年左右，就写文章公布结果了；如果能观察到10年期已经算是长的，结果被很多人认为确凿无疑了；观察到20年的已属凤毛麟角。 我们可以从反面做个极端的假设：如果用超短的3月期作为生存指标，晚期乳腺癌不做任何治疗，“疗效”也和规范治疗的早期乳腺癌一样好，因为都没有死亡发生。可见生存指标期限对于肿瘤临床研究的重要性。 还可以打个比方：为了研究食物对体力的影响，对挨饿一天的人分别给1个馒头或1碗粥做早餐，中午就可以发现吃馒头的人体力好些。如果用不饿的人做这样的试验，中午甚至晚上也看不出体力的差别，这时候如果急着报告结果，就会得出1个馒头和1碗粥对体力的影响没有差别的结论。但只要持续观察下去，总会看到结果的，可能要到第二天才看出差别。而且可以合理推测，还是吃馒头的人体力好些。 世界卫生组织WHO的理想是把癌症变成慢性疾病。高血压糖尿病这些慢性疾病在药物控制下可以几十年存活，基本不影响自然寿命。但癌症患者十几二十年后的命运，好像还没有被某些研究者考虑过。 另外，凡事要有个度，如果得寸进尺地对残留肿瘤负荷玩极限切香肠游戏，手术做得实在太小或不规范，残留负荷足够大的话，虽然加上不少术后治疗，可能不要10年就会影响生存指标了。比如近年来有个著名研究，检测较早期乳腺癌患者的复发转移危险度，发现危险度低的患者只要使用内分泌治疗，化疗与否的5年DMFS(5年无远处转移生存期)没有区别，这一重大成果很快影响了临床决策，很多人因此不化疗。但后来8年多的观察结果显示，其中部分不化疗的患者生存指标差于化疗者。虽然这是化疗方面研究的例子，但其中的道理是一样的。3，肿瘤治疗更需要优效研究： 可以说，目前有关手术范围缩小的“非劣效”研究，导致放疗和综合治疗进步产生的疗效红利，很大程度上被手术范围日益缩小的危害给抵消了。目前乳腺癌的疗效总体上似乎不断进步，但这主要是由于早筛查和早治疗，使得早期和中期患者的比例上升的缘故。晚期患者，疗效并没有根本性提高。早期患者，由于前述的非劣效的定位，效果自然提高的也不明显。 我们不能一味地打着减轻患者创伤和并发症，提高患者生存质量的旗号，即所谓“最小有效治疗”，不做规范的手术范围。“最大可耐受治疗”固然有问题，“最小有效治疗”的目标如果只是定位在“非劣效”，那什么时候提高患者的疗效呢？Fisher理论本来这对当时只重局部扩大手术的趋势具有当头棒喝的作用，具有改变治疗思路的里程碑式的重要意义。但目前似乎有点矫枉过正，走向更看重全身治疗的另一极端的趋势。 化疗由于毒副作用比较大，也在这种思潮下步手术的后尘，越来越被遗弃，很多研究在部分患者争取“豁免”化疗。似乎只有副作用比较小的内分泌治疗、各种靶向治疗免疫治疗才是值得推荐的(讽刺的是，除了内分泌治疗可以独挡一面外，靶向治疗免疫治疗很多都需要加用化疗药物才会显现出有统计意义的效果；还有个别靶向药物本质上属于化疗药，副作用也不少)。手术和化疗越做越小似乎成了某种“政治正确”。 肿瘤治疗生存指标更需要优效研究。前述馒头和稀粥的比喻，如果让一个不饿的人吃到有点撑，也许他能够维持的更久，撑到第三天。“响鼓还要重锤”，声音才能传的更远，不仅比“破鼓用重锤”远，也比“响鼓用小锤”远。局部手术治疗和全身治疗都要重视，“两手抓，两手都要硬”。有位业内专家，手术很彻底的同时系统治疗也很规范到位，然而个别学生不太愿意用他的患者资料做临床研究，给出的理由是“他的病人老也不死”，不容易看到生存指标的结果。我认为“病人老也不死”才是对一个肿瘤外科医生最大的褒奖和赞美。4，结语： 这是科普文章，不会像写学术文章那么用词严谨考究；癌细胞的生物学行为也远远没有被阐明，从专业角度看这篇文章会发现瑕疵不少。写这篇文章的初衷一是对目前乳腺癌领域治疗思路做一些个人思考，二是希望患者在面对手术方式和综合治疗方案选择时，不要一味地以为所接受的各种治疗越小越少就越好，痛苦最小的不一定就是最适合的。 乳腺癌手术真的有不需要做很大的那一天吗？现在抗生素治疗细菌性乳腺炎强有力，手术在急性炎症中的作用只是明确诊断和切开排脓减轻感染负荷，剩下的活抗生素可以搞定。如果将来抗肿瘤药物治疗乳腺癌就像抗生素那样高效，那一天才真的到来，也许要下个世纪吧。

随着大家对乳腺健康的重视，乳腺内不论是可触及的大肿块，还是超声发现无法触及的小结节都越发常见。对于可触及的大肿块，以及无法触及但超声等影像检查高度显示为乳腺癌的结节，医患双方都会选择手术，一般没有争议。但对于无法触及且超声提示良性可能大的肿块，如何治疗意见很不统一，即使医生之间也如此，我对此的诊疗原则如下：一、乳内结节的病理诊断和分析 首先，界定一下所要讨论的超声下结节的范围：由正规医院检查的3级低回声结节。其边界一般较为清晰、形态大多规则。无回声结节几乎都是囊肿，就算诊断时写了3级，一般不手术。4a-5级的低回声结节癌的可能性逐步增大，多需要尽早穿刺活检或切取/切除活检，策略明显不同于本文讨论的结节。 其次，介绍一下这些结节手术活检的病理结果：纤维腺瘤(或正在形成的瘤化趋势)约50％，小叶增生约35％，囊肿及其他良性疾病约10％，乳腺癌一般小于2％。且这一结果比例在不同的超声描述的肿块又有所区别：如形态规则而边界较不清晰者小叶增生更多见些，而边界清晰形态规则或不规则者纤维腺瘤可能更大些，多发肿块良性可能性更大。多发肿块者几乎都是相同的病理诊断；或少见情况下其中部分肿块是小叶增生；几种肿瘤同时见于同一患者偶尔可见。这些只是大致的规律，现实中超声影像诊断和病理诊断的对应性是比较差的。理论上，上述的任何结节都不能绝对排出恶性可能，但可能性大小不一样。二、治疗的前提是明确诊断 几乎所有这样的患者见到医生的第一句话都是：要紧吗？要开刀吗？吃药行吗？其实回答这三个问题之前要搞清楚：这个(些)结节到底是什么？明确的诊断是回答病情严重性和决定治疗措施的前提。超声报告上很多时候就是“结节”，至多加上“纤维腺瘤可能”，“乳腺病可能”，谨慎点的超声医生还会写“请结合临床进一步检查”。不要苛求超声技术，更不要责怪超声医生“滑头”。超声作为一种方便的影像技术，在检查乳腺方面得到的诊断结果，较医生的手法触诊结果已经进了一大步，但并不是最终诊断。需要确切地知道结节是什么，唯一的途径就是手术活检得到病理诊断。病理诊断是所有诊断中的最高诊断，是“金标准”。不是知道了是什么才手术，而是手术了才知道是什么。纠正两个很普遍的认识误区：手术不仅是治疗的方法，也是最准确的诊断方法；B超(以及其它一些影像检查)有很大诊断价值，但不是万能的。 虽然对医生来说这是乳腺小手术，但对一些患者来说手术是痛苦的大事，而且毕竟这些结节大多数是良性的。这时候不同性格的患者会有不同的决断：谨慎的人会宁愿挖出来送去“切片化验”，哪怕结果只是小叶增生而已；怕手术的人会宁愿保守治疗吃药，也不要开刀，哪怕担点癌症风险。医生同样可以分为这样两大类。在此，首先分析这两大类治疗方案的利弊。三、选择非手术随访方案 非手术的治疗要承担三种风险： 1，现在是肿瘤吗？尤其是癌吗？BI-RADS分级3级的结节癌的风险一般是0~2%。 2，以后会变癌吗？该结节如果是纤维腺瘤，未来癌变的风险很小，一般在0.1%左右。但如下情况需要引起足够重视：A，有些类型的良性疾病会增加癌症风险的，其中乳头状瘤的风险可达3-8%，良性分叶状肿瘤容易复发且恶变的可能。如果曾经乳腺病理活检结果是这类情况的患者，再次发现的结节是同样病变的可能性显然是存在的；或者B超描述肿块位于导管内或分叶状，是这两种肿瘤的可能性增大，建议手术活检要积极。B，各大指南把如下患者称为乳腺癌高危患者：有明显的乳腺癌遗传倾向者或家族史者（可能需要做相应的基因检测，见我其它文章）；既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌的患者；既往30岁前接受过胸部放疗的患者。对于这些患者，虽然B超结论还是3级的结节，建议手术要积极。C，如果已经出现或即将出现体内雌激素水平长期增加的情况，如试管婴儿、自然妊娠或由于妇科疾病需要长期服用雌孕激素类药物，3级结节癌变风险也是增加的。建议切除肿块再怀孕或用药。 3，就算一直是良性的不癌变，结节既然可以从无到有，很多情况下也可以从小到大的。尤其是在妊娠期间，或由于妇科疾病需要长期服用雌孕激素类药物，这种可能性比癌变风险要大多了。结节大到一定程度，就不再适合微创手术了，再决定手术的话就只好做传统的大切口手术。对于爱美的年轻女性来说，这也算是一种风险。为了把上述风险降到最低，我们需要从两方面着手： 1)，尽量减少肿块增多增大的可能。 众所周知，纤维腺瘤和小叶增生虽然是不同疾病，但部分病因都是由于体内性激素刺激腺体所致。目前治疗小叶增生的西药基本是为了拮抗雌性激素作用的；中药一般有疏肝理气、活血化瘀、软坚散结等不同功效，药效研究显示降低和对抗体内性激素作用也是其重要机制。如果这结节是结节样的小叶增生，可能会消失或减小，临床上有时可见到复查到超声上一些很小的结节没有了（但不排除是不同B超医生依据各自临床经验，主观判断上的差异导致的假象）；如果是纤维瘤，一般不会减小，但可能会抑制其增大和新的纤维腺瘤形成。这只具有理论上的可能性，不能据此得出吃药可以把结节吃没了的结论。如果由于小叶增生的活动状态需要服药，以及饮食心情调整，可能会顺带得到这方面的微弱好处。临床上很多患者即便服药依然会肿块增多增大的，这正说明没有这方面的特效药，不要专门为了消除结节服药。为了控制小叶增生做到饮食清淡心情开朗等生活注意点，理论上也对延缓结节增多增大有益处。 2)，长期密切超声随访以便及时发现病情变化。 超声复查最好选择与前次超声检查相似的月经时期，以增加可比性，但这一点并非必须。如果结节变小，可以认为基本是小叶增生结节；如果结节维持原状，则可能是小叶增生和良性肿瘤，基本不考虑乳腺癌，因为乳腺癌几乎不会老老实实休眠的，可以继续随访观察；如果结节明显变“大”或变“怪”，依然小叶增生和良性肿瘤可能性很大，但乳腺癌的风险增加。应及时手术活检，一般还不至于有严重后果。 复查B超的间隔时间一般3-4月左右为宜，具体时间可据超声的具体描述来定。随访多久为妥？目前没有统一意见，我个人意见是参照《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》对于钼靶下BI-RADS 3级的随访规定，也定为2年左右，如果结节的超声影像长期没有变化可认为是稳定的，延长随访间隔至半年到一年。有些患者把这当作是一块心病，多次超声检查搞得烦了，一狠心手术切除活检了事。四、选择手术的方案 手术首先可以明确肿块到底是什么，如果是良性的，同时也达到了治疗的目的；如果是恶性的，起到了尽早及时发现的作用。决定手术治疗的患者很喜欢问一个问题：切除后就“断根”了吧？这种心情完全可以理解，作出“挨一刀”的决定是要下很大决心的，当然希望有最好的结果。但手术后肿块再次出现是必须面对的风险。 肿块是否会再次出现分为两者情况：“再发”和“复发”，复发是原有肿块残留后继续增大的情况，这可能和病变的性质有关系，如分叶状肿瘤较易复发；也可能和手术操作本身有关。但需要认识到即使规范严谨的手术，依然有一定的残留复发率。这样说不是要逃避责任，而是实事求是。医生要以认认真真甚至是战战兢兢的态度对待每一例手术，同时努力提高自己的手术技能，争取把残留的机会压到最低。 再发是在乳腺其它部位，甚至就在手术的邻近部位再长出新的肿块。肿块的发生是由乳腺内环境决定，手术切除已有肿块并不改变内环境，所以不会增加也不会减少再发的风险。而且越是结节多发的，越说明该患者有易于长结节的“素质”，越预示容易再发。调整饮食心情和及时治疗活动性的小叶增生一定程度上会减少这一风险，但很多时候“内因是根本，外因是条件”。患者中有两种常见观点：有些患者认为，有老肿块在会镇住新肿块不要出现，一旦切除老肿块，新的就会层出不穷；也有些患者追求一定要即使把已有肿块切除干净，否则会播散，成为新肿块出现的种子。都是错误的。 还有的患者认为手术后乳房会彻底的“天下太平”，每次月经前的疼痛就应该消失，这种更高的期望显然是更不可能的。因为手术只是针对肿块，对乳腺里广泛存在的小叶增生没有任何改变，后者是疼痛的原因。曾遇到患者认为术后伤元气，象坐月子那样大吃大补导致小叶增生疼痛症状加重，自认为是刀口发炎看急诊的趣事。 手术也总是有风险的，小手术是小风险，不手术才没有风险。比如切口感染和局部渗血，血肿形成等等。一次性切除的肿块越多，这些风险越大。这需要患者的理解和医生的积极对症处理。 至于这类肿块穿刺活检，也可以施行。但穿刺结果绝大多数是良性，接下来肿块留着随访B超观察？还是依然切除之？也都可以。临床实际情况是大多数患者选择后者。五、多发结节的手术方案选择 临床上还会遇到一种很头疼的问题：超声报告的结节很多，甚至几十枚，布满乳房。这时候怎么手术？全部切除不大现实，这样乳腺要变成“马蜂窝”了，创伤很大，要上全身麻醉才行。而且这种患者本来就极易再次长出大批结节。 我的建议是退而求其次，选超声图像上肿块“个头大的”、“样子怪的”和“生长快的”结节进行活检。双侧的结节先切除乳腺癌可能性小的一侧，或使用完全独立的双套器械分别施行。剩下的结节按照前述方法观察随访。原因如下：1，这样的肿块恶性风险相对小的不生长的结节更大些。2，即使完全切除，再次生长的机会也很多，且可能有目前超声尚无法发现的小结节已经存在，切不胜切。3，大量临床病例观察发现，多发结节是乳腺癌的可能性很小。剔除其内“个头大的”、“样子怪的”和“生长快的”的肿块，也就可密切随访。 目前有另一种激进的做法已经有医生施行：皮下腺体切除术，彻底切除全部腺体组织，完全清除生长结节的基础，“皮之不存，毛将焉附？”然后做假体隆胸。愿意如此做的患者还是很少的。个人认为适用于有癌症家族史或以前曾活检出癌前病变者，如患者有强烈意愿也可考虑。六、超声BI-RADS分级对于决策的指导价值 2003年，美国放射学会(ACR)把由其制定的钼靶影像BI-RADS分级扩展到超声领域。对不同级别给出其乳腺癌恶性率和对应的处理建议：如Ⅱ级恶性率0％，Ⅲ级恶性率小于2％，可以密切随访；Ⅳa恶性率2~10％，Ⅳb恶性率10~50 ％，Ⅳc恶性率50~94 ％，需要手术活检；Ⅴ级恶性率达到95%以上，及早活检。这为及时准确发现乳腺癌做出了很大贡献。目前国内的超声检查给出BI-RADS分级的报告也越来越多。本文所讨论的3级肿块，在临床乳腺结节患者中占绝大多数的比例。 但我认为：这一规定对于3级肿块一刀切地认为随访即可，有武断的嫌疑，没有体现决策上的个体化；另外该建议仅关心不可漏诊乳腺癌的问题，对于“良性”肿块的治疗问题却不予考虑，似乎乳腺只有乳腺癌这一种疾病，隐藏其后的“除癌不算病”的观念有点不够人文关怀。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》指出：超声检查的BI-RADSⅢ级病灶，如果患者要求或临床其他考虑，也可考虑活检。显然这更加合理。前面已说过，这些肿块很大一部分是纤维腺瘤，众所周知，手术切除是纤维腺瘤等非恶性肿瘤的唯一治疗方式，不管这一肿瘤的体积如何。所以，我一般对此类病人告知此肿块的癌危险度和可能的病理类型，建议首选手术活检，也可选择密切超声随访。由患者决定是否手术。也告知手术具有双重作用，诊断性的活检和治疗性的切除。七、结论及题外话 综上所述，对于高度怀疑恶性的乳腺肿块要及时活检。恶性征象不明显者，可以结合具体的超声描述，患者既往病史，向患者说明随访和手术两种选择的利弊，由患者自己决定。 可以说，之所以超声下容易发现这么多结节，且很难区分纤维腺瘤和小叶增生的结节，是由于超声这一技术自身的局限性所致，包括超声在内的影像诊断和病理诊断的对应性还是有待提高的，其在检查纤维腺瘤方面具有高敏感性而低特异性。这一技术和钼靶一起构成了乳腺辅助检查的两大主要武器，难怪有这样担心和苦恼的患者很多了。超声医生和工程师正在为解决这个难题而努力，临床医生则要能够认清目前的科技现状，作出适合的决策。

在乳腺专科门诊，相当大部分的患者是因为乳房疼痛等症状前来就诊的，最终诊断为乳腺增生(小叶增生、乳腺病、乳腺纤维囊性增生症)。是否需要药物治疗？以及如何治疗是一个有广泛争议的话题，不仅患者，甚至在医务人员里也不太统一。一，我的观点 1，尽量诊断出乳腺增生的度期型证。 临床上的乳腺增生，是一组非肿瘤疾病的统称。具体到某一个体，尽量搞清楚其具体的度(轻度/中度/重度)、期(静止期/活动期)、型(单纯型/复杂型的囊性增生型/复杂型的结节增生型/复杂型的纤维硬化型等)和证(肝气郁结/气滞血瘀/冲任失调/痰凝瘀阻等)。医生的详细问诊和体格检查，以及彩超钼靶等辅助检查，在乳腺增生的度期型证的判读中起了主要的作用。2，明确药物治疗的指征。确定乳腺增生处于活动期还是静止期，对于决定是否治疗尤其重要。多数情况下，是否有明显疼痛发生是判断小叶增生是否活动期的主要依据；乳头瘙痒和溢液在排除湿疹、导管内乳头状肿瘤和paget病等原因之后，也与疼痛具有相似的判断价值。活动期要治疗，静止期无需治疗。另外，如果是持续发展的复杂型乳腺增生，如触诊B超钼靶检查后发现质地偏硬、囊肿、导管扩张、钙化有进展趋势。药物治疗宜积极些。需要强调的是：这里说的“囊肿、导管扩张、钙化有进展趋势”目前没有手术活检的必要，如需要活检另当别论。详见《乳腺增生程度和疼痛程度是两回事》。3，告知患者治疗的目的。吃药或其它治疗方法使乳腺增生疼痛消失，提高患者生活质量；同时使增生处于静止期，乳腺增生的程度停顿在现有程度不继续加重；理论上，可以争取减少病理上“增生型”乳腺增生的出现概率，或阻止其继续加重。治疗不可能降低乳腺增生的程度，更不可能消除已有的结节。二，药物治疗的原则 1，首要原则是排除乳腺增生之外的疾病。临床上的乳腺增生是一个排除法诊断的疾病，在问诊、触诊、影像检查后排除了肿瘤。炎症等疾病后，才能认为是纯粹的乳腺增生。否则应诊断是某某疾病伴乳腺增生。不能手法初检发现触痛明显，就给病人开药吃。如果把病人的肿瘤给耽误了呢？B超钼靶检查后发现囊肿、导管扩张、钙化，可称之为复杂型乳腺增生。再次强调，如果复杂特殊的囊肿、导管扩张内有乳头状瘤体，BI-RADS4a以上的钙化，都要当做独立的病情对待，做进一步的诊治。 2，饮食心情调整很重要。平时做到饮食不油腻(动物和人体的脂肪组织参与雌激素的合成)，少吃豆类(含有植物雌激素)，少吃咖啡可乐巧克力(含有甲基黄嘌呤)，不吃蜂蜜类(含有昆虫雌激素)，不乱吃含有雌孕激素的保健品(如搞不清楚，有一个粗略的规律：让皮肤变好的或/和减轻更年期症状的保健品，以及减轻骨质疏松补钙类保健品中的一部分需要慎重)，可以使体内的性激素水平有所降低，有利于使小叶增生静止。针对具体病人的详细饮食注意点因人而异，也要个体化，要门诊时结合病情后确定。至于民间或网络上流传的种种注意点，大多数是无稽之谈。调整心情，不要经常处于恼火愤怒、忍让压抑、担惊受怕等状态，小叶增生是典型的身心疾病，心情开朗很必要。这两条做到，轻中度疼痛基本是无需用药的。3，“病万变药也万变”。国内几乎都用中成药治疗，既然本质上仍然是中药，在选药时就应该和用草药组方一样，遵循辨证施治的原则。要做到对中成药药性有所了解，对患者的辩证(小叶增生的证)有所认识。治疗过程中，根据症状和证型的变化，及时调整药物。即使是西医，具备基本的中医药知识也是有益的。不宜选药如抓阄，随心所欲。甚至一个药物“包治”所有患者，或一个药物“永恒”适合同一患者。尽量做到“用药如用兵，病万变药也万变”。作为患者，对此也应有所认识，不要听说别人用什么药好，门诊时就缠着医生开这个药。这不仅是人云亦云，而且是“人吃亦吃”了。适合别人的不一定适合你，适合过去的你不一定适合现在的你。也有患者会选择请中医辨证开方，不怕麻烦自己煎药，以追求更好的效果。诚然，这样可以更好的辨证施治，真正做到个体化治疗，比成药是针对某种证型的患者做的固定药物更有针对性。但成药的组方多是中医中药史上名医精心设计并流传下来的，一般来说选对证型的话疗效并不差。中成药好比是根据你的口味叫外卖，找中医组方自己煎药好比是请厨师来家根据你的口味烧菜，到底哪一个好吃，得看外卖点的是否合口味和厨师技艺的比较了。4，“要么不吃，要吃吃足”。轻度的疼痛一般不用吃药。明显疼痛的患者一旦吃药，就要做到吃足疗程，吃数日疼痛消失即扔药盒是不可取的。我国多为中成药，一般2～3个月吧，程度严重者(小叶增生的度)或复合有增生结节及囊肿者(小叶增生的型)的可能需要吃到3～6个月左右。具体如何把握因人而异，要实现个体化治疗，需要个体化的准确而详细的诊断，在此无法详述。5，其它治疗方法。西药主要是指雌激素拮抗剂如三苯氧胺或托瑞米芬这一类，在某些人看来是中药搞不定之后的“杀手锏”，其实还是有30%左右的患者效果不好，不要迷信。而且副作用较大，多不宜久用。必须用时也不要畏手畏脚。其它西药还有雄激素受体拮抗剂丹那唑，催乳素抑制剂溴隐亭等，副作用也比较大。正规的针灸推拿也有部分效果。至于社会上那些神奇的保健、疏通之类的，据称能把小叶增生都弄消失了，不推荐。三，吃药无用论 吃药无用论的观念比较普遍。认为小叶增生吃药反正吃不好的，断不了根的，索性不吃了，认为月经前的疼痛是正常现象，即使疼痛严重也熬得过去，只要定期复查就可以了，一旦有恶变的迹象及时手术。执此观念者有很多是已经吃了很长时间药的人，花了很多钱依然停药就痛或者根本无效，甚至最后还是发生了肿瘤。此种患者实际上有很大的抱怨成分在里面。 这种情况下，首先要了解一下是否选对药物？是否用足疗程？是否期望值太高希望吃出一个“完全正常乳房”？如果疼痛长期很严重，硬挺着不吃药，不仅严重影响生活质量，而且小叶增生在不断加重，最后可能出现不典型增生甚至进而为癌的风险随之积累。也许有的人认为小叶增生虽然月经前加重，但是月经后又会减轻，但其实这是进一步退半步，不可能完全回到经前状态。小叶增生就是这样半步半步地积累的。坐视小叶增生病程进展至严重阶段甚至到肿瘤形成再治疗，会后悔的。“渴而掘井，斗而铸锥，不也晚乎”？随访只是被动的观察，对小叶增生的自然病程是没有任何延缓或阻止作用的。四，长期吃药论 另一种观点是长期吃药论，吃药长达一年以上，有的还终身吃药，不管有没有症状，甚至乐此不疲，多见于吃药可止痛停药易发者，或狂热相信中医的“粉丝”。 “长期吃药论”的误区是对于目前的药物疗效过于相信，就目前医学水平，我们还不可能做到吃断根的。有些药物反应好的病例，可能肿块变小，增生变薄，但这依然不是断根，变小变薄到彻底消失是不可能的，小叶增生程度本来就是随月经周期而波动的，组织间液增减和细胞肿胀的消长受内分泌环境和药物影响发生变化不足为奇，但是让增生的细胞彻底凋亡，扭曲的结构彻底“扭正”，纤维化彻底消退，囊肿彻底消失等等，确实是目前的医疗水平做不到的。长期吃药，费用很大，还可能因中药副作用的积累而出现肝肾损害就得不偿失了。五，结语 小叶增生因为是良性而没有受到乳腺专业过多的关注，然而其超高的患病率又着实困扰着相当多的女性，尤其在吃的太好活得太累的现在，越来越成为突出的临床问题。严重程度的小叶增生不仅增加乳腺癌的风险，也常混淆干扰乳腺癌的诊断。需要医生重视这一疾病，也需要给广大患者普及一些相关知识。

近年来，乳腺癌发病率明显上升，在国内发达城市已经是女性癌症的第一位。对于这些患者的女性亲属，有亲人得了乳腺癌已经是很不幸的事了，还对自己是否也因此患癌的风险会增加而忧心忡忡。临床上经常有家属背后悄悄问我这方面的问题，在此做较详细的解答。一，家族性乳腺癌和遗传性乳腺癌的概念 要说清楚这个问题，首先需要弄明白这两个概念。家族性乳腺癌是指一个家族中有两个或以上具有血缘关系的成员患乳腺癌。占乳腺癌总体的20－25％，其中遗传性乳腺癌占55－60％。剩下的是由于非遗传的因素，如相同的饮食习惯，生活压力和性格特征及情绪状态等导致的。 遗传性乳腺癌是指有明确的基因异常，这一异常是致癌因素且可遗传于子代。占乳腺癌总体的5－10％。其中最著名的是BRCA1/2基因，占所有遗传性乳腺癌的15%，其它主要易感基因有TP53、CDH1、LKB1、PTEN、CHEK2、ATM和PALB2等。遗传性乳腺癌绝大部分是家族性乳腺癌，但是仍然有小部分是散发的，即使BRCA1/2基因携带者也不例外。可见，家族性乳腺癌和遗传性乳腺癌是有很大部分重叠的，但又是完全不同的概念。对于多数乳腺癌患者家属来说，一般也只有一个亲属是乳腺癌，算不上是家族性乳腺癌；至于是否遗传性乳腺癌，还需要做更多的检测评估才能知道。二，自己患乳腺癌的风险到底由什么因素决定？ 个体患乳腺癌的风险取决于三个方面：A，现病史：现在是否有乳腺问题，以及其乳腺癌的风险大小。B，个人史：如既往是否做过手术活检，活检结果是否不典型增生，有无长期使用妇科激素，以及月经生育史的特点，饮食习惯、体型性格特征等等。C，遗传史，包括之前的家族史，以及具体的遗传学检测的结果。现病史主要决定患者现实的乳腺癌风险，个人史和遗传史主要决定将来的乳腺癌风险。详见我的文章《患乳腺癌的风险由哪三类因素构成？》 三个因素中，亲属患乳腺癌主要通过遗传史和个人史中的家庭共同因素起作用，影响该个体的乳腺癌风险。三，个人史中的家庭共同因素 个人史详细点的描述包括：是否有过手术活检史，病理报告导管上皮的普通型增生（乳腺癌危险度为2倍）；不典型增生（危险度为5倍）；小叶原位癌则已经是癌前病变了。有无长期使用妇科激素史（避孕药或月经失调，或更年期激素替代治疗），是否做过胸部放疗。以及月经生育史的特点（月经初潮时间，绝经时间，生育胎数与年龄），饮食习惯（是否喜欢油腻饮食、含雌孕激素类的保健品）、体型性格特征(如是否体型肥胖、性格暴躁易怒等)等等。 可以看出：其中体型特征、性格特征、饮食习惯等，是家庭共有因素。比如该家庭(家族)成员大多体型偏肥胖、喜欢吃高蛋白高脂肪饮食、相信社会传闻喜欢吃各种保健品、心情容易激动易怒或压抑悲观、不喜欢运动、或从事相同的容易引起上述问题的行业。这些家庭共同因素增加每一个家庭成员乳腺癌的风险，但却不是遗传因素。四，无法回避的遗传史 前面说过，遗传性乳腺癌占乳腺癌总体的5－10％。一旦个体确认有遗传因素，乳腺癌的风险很高。如果患乳腺癌亲属是自己的血缘近亲，且经遗传基因检测确定是遗传性乳腺癌。那么自己也携带致癌基因的风险随着亲属关系由近及远分别为50%、25%、12.5%。而一旦自己遗传基因检查证实为也是携带者，终身患乳腺癌的风险也高达一半左右。如果自己遗传基因检测是阴性，不受遗传，那么患癌风险与普通人群无差别。如果该血缘近亲患者遗传易感基因检测结果为阴性，那么自己遗传基因阳性的概率就与普通人群没有差别。需要指出的是，此时概率并不是0。这种遗传基因是以50%的概率独立遗传给每一个子女的，即便是自己患乳腺癌的亲姐妹遗传检测为阴性，属于普通乳腺癌患者。也可能父母中确有这种遗传基因，但没传给该患者，却可能传给自己。只是这种可能性很低，与普通人群内的这种基因突变率一致。 如果该血缘近亲患者不属于上述高度怀疑遗传性乳腺癌的范围。以前的研究认为，可以如下粗略判断：若一级亲属中1人患乳腺癌，则本人危险度增加1倍；如有两人患乳腺癌或卵巢癌，危险度为5倍。如亲属为双侧癌则危险度增加10倍。亲属患病年纪越轻，本人患病危险度越大。如果该血缘近亲患者属于遗传高风险，却由于经济等症状原因不检测，那么本人患癌的危险度理论上高于上述的粗略判断。建议动员患者检测遗传基因，或直接自己去检测遗传基因。有些女性采取更加豪横的做法：即便自己没有任何乳腺癌家族史，自己目前也没有明确乳腺病变，把包括乳腺癌在内的肿瘤遗传易感基因指标，当做体检项目统统测一遍。这样自己是不是有乳腺癌遗传因素一目了然，不用去猜了。五，结语 可见，家族史/遗传史是个体患乳腺癌风险的部分因素。绝大多数情况下，单一亲属患有乳腺癌并不意味着自己患癌的风险就比普通人群高很多，如果盲目紧张，会让患癌亲属看在眼里，内疚难过在心里，不利于其治疗。 但这对于自己关注乳腺癌风险起到警示作用。详细了解自己的家族史，了解是否符合做易感基因检测的指征，如果符合就积极检测，不要纠结心疼钱。一旦发现携带易感基因，自身乳腺癌的风险确实显著增大，应该密切随访+/-降低风险治疗，还是积极做预防性切除手术。同时改变不良饮食和生活习惯、调整心情、减轻体重等，消除非个人史中的的家族共同危险因素。更要积极治疗目前现病史中已有的乳腺疾病。都有利于降低自身乳腺癌风险。

临床上时常会有患者带着复查的B超报告来找医生：以前B超所示的BI-RADS 3级的小结节（肿块，一般来说，二者是同义词），这次B超复查没有了！这些情况主要有如下可能的原因：一、B超医生对结节的判读标准不一致B超医生检查乳腺时的主要任务就是，不停地判断图像上出现的团块样物是小叶增生的严重部分，还是非小叶增生的病变构成的结节？至于判断结节象乳腺癌、纤维腺瘤或其它疾病？BI-RADS级别是多少？是下一步的任务了。可以说，乳腺的B超检查，都不是为了看是否有小叶增生，而是为了发现或排除小叶增生之外的病变（其中主要是怀疑肿瘤的结节）。更加看不出也不关心小叶增生的轻重程度。在团块很小时，这是件困难的事情，但也是体现B超医生经验和能力的时候。B超是一个相当主观的检查，其报告质量高度依赖B超医生的个人经验。如下情况会导致结节在复查时“消失”了：①有的医生比较谨慎，会把所见的所有团块统统当结节写出，有的比较自信医生则对于其判断为小叶增生严重表现的团块（结节状改变）不予列出。只写出其认为不是小叶增生的团块（常被称为结节或肿块）。如果谨慎的B超医生检查第一次，而第二次是位自信的医生，有的结节就神奇的“消失”了。②对于多发结节的患者，有的B超医生害怕遗漏病变，会把多发结节的全部列出，哪怕写的密密麻麻的；就算选择性的写，也写了四五个。下一次检查的B超医生，虽然也认可这些B超上的团块都是结节，但不愿意多写，写“见数枚结节”或“见多枚结节”，只描述其中较大的一两枚的部位和大小等情况。由此那些较小的结节也“消失”了。③一些成长中的B超医生，对超声图像是二维，但病灶是三维的，两维的超声探头检测三维物体必须多角度检查才可以诊断的道理尚不太清楚。有时会把条索状物的横截面或斜截面当成结节报出来的。如果复查时是位有经验的B超医生，这个结节就不会写出来，结节也“消失”了。二、小叶增生的动态变化在B超图像上的反映这个原因则要“归咎于”患者了。在B超图像上，小叶增生的轻的部分表现为“结构紊乱，回声欠均匀”，严重部分“部分呈结节状改变”。但小叶增生是动态变化的，其结节状改变可能有时更严重些，边界似乎更完整些，会被B超医生认为是“结节”。假如该结节这时候手术活检，病理报告就是“乳腺病”。如果选择的是随访观察，而随访期间小叶增生病情缓解的话，结节状改变程度变轻，复查的时候就可能被B超医生判读为肿块“消失”。早年间的乳腺良性疾病专著，认为小部分纤维腺瘤是可以自行消失的，就是对这种现象的错误解读。纤维腺瘤是不会消失的，消失的是被当做结节（纤维腺瘤）的小叶增生的结节状改变。三、结节还可以再次出现以上所说的是种种导致结节“消失”的原因，这些原因反过来，导致结节也可以再次出现的。患者看到结节消失除了诧异更多的是感到高兴，如果之前找是吃药的，会归功于药物的功劳，更加坚定药不能停的信念。我一般会忍不住给她们泼冷水，告诉她要淡定，这不是吃药的功劳。继续复查，也许下次检查结节又会在那个位置出现的。有时会被我说中了。补充说明一点：这种能自行消失的结节多是小结节，或边界欠淸的结节。B超医生对于这样的结节容易意见不一致。对于那种两三公分形态规则边界清的结节，基本上是众口一词的。本文系孙建医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

门诊时间： 专家门诊：周三下午 特需门诊：周一上午，先就诊者如需B超检查一般可以当天上午检查 乳头溢液(溢血/溢乳)专病门诊：周一下午地址： 黄浦院区乳腺科门诊（方斜路419号，住院部6号楼3楼）。预约方式： 一、网上预约 1、医院官网网址：fckyy.fudan.edu.cn 2、114名医导航网址：www.114-91.com 二、微信预约 扫码或长按二维码，关注红房子医院患者移动服务平台， 点击左下角“导诊”菜单，进入“预约挂号”，选黄埔院区。 特需门诊B--->乳腺科特需门诊B--->孙建医生 专家门诊B--->乳腺科专家门诊B--->孙建医生 专科门诊 --->乳头溢液专病门诊(没有医生姓名，由我接诊) 三、电话预约 114名医导航 电话:021-114。时间:周一～周日 7::00～21:00；节假日无休 四、现场预约 地址：方斜路419号 住院部6号楼3楼乳腺科门诊（周一～周六 8:00～17:00） 自助服务机上操作，或请门诊服务台工作人员帮助。 五、诊间预约 就诊时请提醒医生预约下次挂号

清.徐大椿《医学源流论》节选： 圣人之所以全民生也，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。而毒药则以之攻邪，故虽甘草、人参，误用致害，皆毒药之类也。古人好服食者，必生奇疾，犹之好战胜者，必有奇殃。是故兵之设也以除暴，不得已而后兴；药之设也以攻疾，亦不得已而后用，其道同也。故病之为患也，小则耗精，大则伤命，隐然一敌国也。以草木偏性，攻脏腑之偏胜，必能知彼知己。多方以制之，而后无丧身殒命之忧。是故传经之邪，而先夺其未至，则所以断敌之耍道也；横暴之疾，而急保其未病，则所以守我之岩疆也。挟宿食而病者，先除其食，则敌之资粮已焚；合旧疾而发者，必防其并，则敌之内应既绝。办经络而无泛用之药，此之谓向导之师；因寒热而有反用之方，此之谓行间之术。一病而分治之，则用寡可以胜众，使前后不相救，而势自衰；数病而合治之，则并力捣其中坚，使离散无所统，而众悉溃。病方进，则不治其太甚，固守元气，所以老其师；病方衰，则必穷其所之，更益精锐，所以捣其穴。若夫虚邪之体，攻不可过，本和平之药，而以峻药补之，衰敝之日不可穷民力也；实邪之伤，攻不可缓，用峻厉之药，而以常药和之，富强之国可以振威武也。然而选材必当，器械必良，克期不愆，布阵有方，此又不可更仆数也。孙武子十三篇，治病之法尽之矣。明.白毫子《兵垒》节选 ： 良将用兵，若良医疗病。病万变，药亦万变，病变而药不变，厥疾弗能瘳也。孙子曰：「能因敌变化而取胜者，谓之神。」善为将者，杀机在心，活局在臆。每自运方略，其法皆不同，非务相反也，时异势殊耳。故运用之妙，存乎一心，捷于矢不袭其镞，铦于剑不刻其舟。若赵括读父书而不知其变，其覆军擒将，为天下万世笑，非不幸也。

B超发现乳腺结节(肿块)是乳腺专科门诊仅次于乳腺增生的常见问题，也是和患者交流用时最多的问题，成了每次门诊的主要话题。随着BI-RADS影像学分级系统的普及，绝大多数B超报告都在诊断结节时打上BI-RADS级别。乳腺结节几乎都是2-5级，分别代表癌的风险从0%逐渐增加到95%以上。乳腺专业的各种诊疗指南一致认为，2级结节无需手术，4-5级结节需要手术或穿刺活检。 但对于占所有结节绝大部分的BI-RADS 3级(癌的风险0-2%)结节，各指南认为：如同时得到钼靶或MRI均是3级的印证，则判断癌的风险妇科疾病需要长期服用雌孕激素类药物的患者。性激素刺激乳腺细胞导致小叶增生由静止状态转为活动状态的同时，也刺激3级结节内细胞增殖乃至基因突变致癌。⑷ B超报告怀疑是囊内病变(囊内病变少见，但是肿瘤的可能大。B超多显示为囊实性、也可仅表现为回声不均匀，一般是BI-RADS 3级)、乳管内病变(多为乳头状瘤，自身是良性，B超报告一般是BI-RADS 3级，但如任其发展，将来变癌的风险是3-8%)和叶状肿瘤(良性分叶状肿瘤B超报告一般也是BI-RADS 3级，但切除容易复发且有恶性程度增加的趋势)的患者。目前虽然是良性病变，但病灶自身的基因特点决定其将来癌变的可能性大。这些情况下基因的变化导致乳腺癌的现时风险，在早期未必表现得出超声形态学上的恶性征象；至于将来恶变风险更是B超无法体现的。以上情况建议积极活检。还要考虑到患者的“前科” 另外，如果乳腺曾经活检出乳腺癌或高风险癌前病变的患者，再次B超发现BI-RADS 3级结节，癌的风险也相对较大。比如一个人一次做贼，虽不能说就永远是贼，但再出现丢东西现象会成为首先的被怀疑对象。例如：⑸乳腺癌患者在对侧乳房，或在保乳手术的同侧乳房远离手术的部位(邻近手术部位更多考虑肿瘤复发)，B超发现3级结节。在和已手术的癌灶相同的基因条件和激素环境下，再加上可能的化疗放疗对基因的促进突变的风险下，该结节较普通人群的3级结节是癌的可能性更大一些。⑹既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌的患者。这三种病变被称为癌前病变，而且这类病变容易多灶或多中心，有的病灶很小不一定在手术前的B超上可见，现在也不强调确诊后立即扩大切除，如果随访过程中B超发现3级结节，还是这种病变的可能性比较大。⑺既往乳管内乳头状瘤和叶状肿瘤的患者，这两类病灶在B超上并非一定表现为病灶在导管内或叶状边缘，常有普通的3级结节病例活检后发现是这两类病变。因此，术后随访B超如再发现3级结节，即使未发现典型的病灶在导管内或叶状边缘的特征，依然有这两种病变的可能。以上情况也建议积极活检。 其实，权威指南把上述的⑴⑵⑹称为乳腺癌的高危人群，推荐起始年龄更早(

临床上发现乳腺内肿块(或结节、占位、低回声区及病灶)的患者越来越多，其中相当部分是手无法触及仅靠B超发现的。这样的肿块一般是BI-RADS3级的，可以考虑活检（取到肿块的部分或全部经处理后送显微镜下观察）；少部分是4A或更高级别，必须活检。由于无法触及，这样的肿块用传统手术方式很困难；现在女性对美观的要求也很高。微创旋切技术正是在这些背景下于1994年应运而生的。然而，有相当一部分患者认为微创容易残留肿块，“切不干净”，而心存疑虑。还有不少医务人员也有相似想法，甚至包括一些不开展微创手术的乳腺专科医生也有这样的想法。事实到底是怎样的？一，微创的工作原理和技术关键让我们先简略了解一下微创旋切刀的工作原理：超声图像引导下，经3毫米左右的小切口置入旋切刀，它的外套管前部有刀槽，其内有可以高速旋进和旋退的内套管，旋进时切割由负压吸入刀槽的病变组织，旋退时把切割组织靠负吸随内套管带出体外。如此反复切取超声图像上的病变组织直至切完。其中的原理：以单次旋切的圆柱状标本为单位，通过严密设计的空间排列，无遗漏地覆盖病灶的立体空间。这正是做到完全切除的关键。对初学者来说比较难，然而也正是这一技术的魅力所在。可以总结出微创的优点：取材精确，切口微小；缺点：费用昂贵，特定条件下易于残留病灶，局部出血或术后血肿的机会稍大。二，复发“名声在外”的原因让我们分析一下为什么易于残留的“名声在外”？刚才所说的特定条件是什么？这一技术的关键是如何设计切除时的刀槽空间排列过程，这是一个易学难精的过程，尤其是肿块较大时候，须知肿块直径扩大一倍，体积扩大8倍，旋切的次数也增到4-8倍，难度随之陡增。加上昂贵费用的扎眼效应，导致名声“坏掉了”。三，严格把握适应症和提高技术水平是关键手术医生的技术合格过硬，患者的病情符合适应证的选择标准，则残留的风险同于传统手术。而对于摸不到的小肿块，更可以显示其得天独厚的优势。我给自己定的适应症主要标准：长径一般不大于刀槽长度（22mm）病灶。另有一些相对禁忌症：如肿块数量太多超过3枚、肿块很深紧贴胸大肌表面、肿块很不规则和血流信号丰富，肿块紧靠胸骨旁或很外侧近腋窝等等。另外，对于多发者必要时可以部分适合的肿块微创手术，不适合的肿块做传统手术，同时施行。如果超多发的微小结节，也可以分次微创手术。从患者的角度看，我们可以把乳腺的结节分为四类：1，肿块很大，可以触及，直径显著超过微创适应症的标准：只能传统手术活检。2，肿块较大，可以触及，也符合微创的尺寸标准及其它要求：可以微创活检，也可传统手术活检。3，肿块很小，无法触及，符合微创的尺寸标准等所有标准，只能微创手术活检。4，肿块很小，符合微创的尺寸标准，但属于相对禁忌症。征求患者意见，有如下几种可能：a，医生根据自己的手术技能，决定为其微创活检。b，如不做微创，结节是3级或2级，建议密切超声或MRI随访，c，如不做微创，结节是BI-RADS 4级及以上，只能大创伤的传统手术活检，这种可能性极小。四，微创的作用首先是诊断，其次才是治疗顺便澄清另一些对微创有失偏颇的看法：这一技术的首要任务是诊断（既活检，这是目前被称为金标准的最高级别诊断，国外目前仍然主要把这看作是诊断工具），其次才是对于良性病灶的治疗即完全切除。所以当活检出癌的时候，不要认为钱花的“冤枉了”，早知道要开大手术，就不要花大钱买小切口了。其实换个角度会觉得庆幸，还好是及早发现，否则拖延了后果不堪设想，特别是对于摸不到的早期癌。有些患者活检出小叶增生时，认为“白开一刀”。目前的超声图像水平确实无法区分某些增生结节和肿瘤的，不取活检谁又敢保证肯定不是肿瘤呢？五，复发和再发的区别另外，也不要认为花了大价钱就应该“一刀断根”，永享太平。术后又长肿块的情形我们要区分“再发”和“复发”。再发是在其它部位，甚至就在邻近部位再长出新的肿块。肿瘤的发生是由乳腺内环境决定，手术切除肿块并不改变内环境，所以不会增加也不会减少再发的风险，而且越是手术时病灶多发的，越说明该患者有易于长肿瘤的“素质”，越预示容易再发。调整饮食心情和及时治疗活动性的小叶增生可能会稍微减少这一风险。复发是原有肿块残留后继续增大的情况，任何手术包括传统手术都有一定的复发率。这样说，不是要逃避责任，而是实事求是。医生要以认认真真甚至是战战兢兢的态度对待每一例手术，同时努力提高自己的手术技能，争取把残留的机会压倒最低。

乳房良性肿瘤很常见，其中最为大家所熟知的是纤维腺瘤，其它的还包括腺纤维瘤、良性分叶状肿瘤、乳头状瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤和错构瘤等少见的肿瘤。乳头状瘤是良性肿瘤里的“少数民族”，但行为上却比较特立独行，需要引起足够的重视。导管内乳头状瘤简介乳头状瘤都生长乳腺导管内，来源于导管的上皮，故称为导管内乳头状瘤。带蒂并有很多绒毛，血管丰富且壁薄、质脆，极易出血。乳腺导管内乳头状瘤的目前病因不明，国外文献报道乳腺导管内乳头状瘤发病率为1～5％。该病可以分为孤立(单发)导管内乳头状瘤和多发导管内乳头状瘤(多发导管内乳头状瘤病)。前者是起源于乳腺大导管上皮的良性肿瘤，一般位于乳头后方及乳晕周围。绝经前期40～50岁妇女比较多见，约占乳头状瘤总数的3/4。后者多发生在乳腺中、小导管内，甚至终末导管以及小叶单位，肿瘤距乳头导管开口较远，发病年龄较前者年轻，约占乳头状瘤总数的1/4。2012年WHO乳腺肿瘤组织学分类中将这两种情况同归于导管内乳头状增生性病变，分别称为中央型乳头状瘤(central/solitary papilloma)和外周型乳头状瘤(peripheral/multiple papillomas)。导管内乳头状瘤具有明显区别于其它良性肿瘤的一些特点，阐述如下:另类之一：乳头溢血的症状比较突出一般良性肿瘤仅仅表现为可触及的或仅超声等影像学可见的肿块。但中央型乳头状瘤的突出症状是无痛性乳头溢液，溢液呈血性、清水样或黄色浆液性。血性以鲜红色为主，也可以是暗红或淡红色。可呈间歇性，很多时候需挤压才有液体溢出，可长时期仅有此现象而无其他症状，病史述及多为偶尔发现衣服血迹而就医。仅不到30％中央型患者触诊时可在乳晕下或乳晕边缘触到条索状小肿块，边界常较清，质地柔软，一般体积较小，直径仅数毫米。有时轻按可从乳头排出血性溢液，溢液出后，肿块缩小或消失；偶可因肿瘤堵塞乳管而出现疼痛，一旦积血排出，疼痛也可消失，这种情况可反复出现。一般认为自发、单孔、血性(或浆液性/水性)乳头溢液是病理性溢液，主要由乳腺导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症、癌症、炎症及感染等原因引起。良性或不典型乳头状瘤是病理性乳头溢液最常见的原因，约占50％以上；其次为乳腺导管扩张症约33％。恶性肿瘤占5～12％，其中相当部分是乳头状瘤恶变后的乳头状癌。如果非要套用影像学的BI-RADS分级系统，乳头溢血癌的危险度，相当于BI-RADS4a-b级。有学者对419例乳头溢液病人进行研究，得出单孔、自发、血性溢液与乳腺导管内乳头状病变存在显著相关性。外周型乳头状瘤距乳头导管开口较远，乳头溢液表现较少，仅约占10～20％ 。主要表现为乳腺周围区域扪及边界不清肿块，触诊时容易漏诊，超声等影像检查也很容易当做是严重的小叶增生团块，或误以为是乳腺癌。另类之二：癌变风险比较高除了分叶状肿瘤，其它的乳腺良性肿瘤极少恶变，纤维腺瘤的癌变率在0.1%以下，一般无需顾虑。但良性乳头状瘤的癌变风险比较高，笼统来说，中央型乳头状瘤的癌变风险是1.93～14.84％（也有报道6～8%的，基本一致），而外周型乳头状瘤的癌变率可达10～30％。外周型乳头状瘤切片化验（病理活检）分为轻中重三度，其中轻度：乳腺导管上皮细胞增生形成简单分支乳头状结构，被覆乳头的腺上皮细胞1～2层。重度：复杂分支的乳头连接成密集的网状或腺样结构，乳头拥挤，被覆腺上皮6层以上或形成实性细胞区。轻中重三度其癌变风险逐步增加。两种类型乳头状瘤按恶变过程也都可以分为良性、不典型性或恶性三种类型或阶段，不典型则癌变的风险分别增加5～7倍 。Makita等随访1998-2008年624例患乳头溢液行乳管镜检查的病人，中位随访时间5.5年，导管内非典型增生病变的病例中，有50％最终进展为乳腺癌，明显高于乳管镜检查提示为乳腺导管内乳头状瘤(8.9％)的病人。伴有异型增生的外周型导管乳头状瘤病，与乳腺导管和小叶重度不典型增生，一样被认为乳腺的癌前病变。另有全乳腺大切片病理学研究发现：乳腺癌癌旁病变中伴发导管上皮非典型增生者占48％，伴发乳头状瘤病者占21.5％，且可见二者与癌灶的移行关系。这从另一方面说明乳头状瘤，尤其是外周型和乳腺癌的密切关系。另类之三：诊断困难乳头状瘤是如此的“危险分子”，必然引起了乳腺专科的重视，想方设法要在其变坏之前把它“揪出来”。可是，这也是个“狡猾分子”，诊断起来并不容易。1，瘤体过小，影像学手段效果有限： 首先是由于瘤体小。如果任凭其发展，乳头状瘤当然可以发展到很大，发生癌变时，直径可超过3 cm，甚至达到8 cm的也有报道。说它小，是因为中央型首先以溢血的形式表现出来的时候通常还很小。外周型在小导管或终末导管也长不大的，但可以数量很多，范围很广。小到可以用芝麻绿豆形容，甚至小的象针尖。B超磁共振较容易漏诊，乳管造影摄片价值不大近乎淘汰，更别提钼靶了。如果肿块发展到能够被超声等影像学手段探及甚至触诊扪及才被发现，那倒是不小了，但以乳头状瘤容易恶变的坏脾气，此时有可能已经不典型增生了，也不能排除癌变。2，乳管镜检查的局限性：影像学检查几乎无用，好在中央型乳头状瘤溢血溢液机会比较多（需要排除外伤因素导致的出血，如撞击或暴力挤压乳房），很多人推崇乳管镜检查。内镜技术的发展能做出那么细的内镜自然是一大进步，我在10多年前给患者做过很多了乳管镜，颇发现些问题： A，乳管镜太细了，其图像分辨率实在差强人意，区分瘤体和慢性炎症的管内絮状物并不容易。Waaijer等对12项研究(共1994例病人)Meta分析显示，乳管镜检查对乳腺导管内病变的敏感度为88-97％，特异度为44-49％，敏感性高但特异性低，就是说很容易谎报军情。 B，乳管镜必须能够插入乳头才行，前面说过，乳头溢液很多情况下是间歇性的，如果患者躺在检查床上那一刻病变乳管不出血了，医生只能是束手无策望乳兴叹。 C，乳腺象个由很多瓣拼成的桔子，每一瓣代表一个腺叶，腺叶象一棵空心的树，树根是溢血的乳头孔，树干树枝向外向外伸展。乳管镜从树干插入后要把整棵空心树看遍实在太难了：大中小各级树枝不断分叉，会让观察个树枝极易漏掉一些树杈，所谓“歧路亡羊”就是这个意思，当初我设计了严格的编号系统解决这个问题。乳管镜身并不长且总有一定粗度，小树枝已经很细很靠外，有的患者乳管镜够不到或插不进去了。 D，有时候乳管镜检查随访发现乳头状瘤，但冲洗导致镜检后长时间不再溢液，无法手术了，只能干瞪眼等再次溢液。更不用说，乳管镜身硬质很容易损坏、患者要忍受接近半小时的乳管扩张和牵拉的痛苦了。 这并不是说乳管镜毫无价值，而是不要迷信乳管镜检查，清楚知道其适应症和缺陷。3，外周型的早期诊断尤其困难：这种诊断困难对于外周型更明显，既影像学不可见，又乳头溢液发生率很低。几乎没有任何提示其存在的线索和检查方法，外周型的乳头状瘤早期诊断基本上是不可能的，是一大难题。所以多是意外发现的，如在乳腺结节肿块活检时，意外发现是外周型乳头状瘤的。或乳头溢血做病变导管活检，病理提示不是中央型，在标本的外周部分发现外周型乳头状瘤。前文提及乳腺癌癌旁病变中发现外周型乳头状瘤并不少见，其癌灶可能就是未能早期发现的外周型乳头状瘤癌变所致。外周型乳头状瘤也可以理解成是乳腺癌的发生起源方式之一。另类之四：治疗活检困难治疗活检困难的主要原因还是肿块太小导致的：对于大多数的病例溢液溢血时还没有发展到可见的肿块，把溢液的整个空心树系统挖出来就是必然的也是无奈的选择了。病变导管切除术一般是用去针尖的细注射器针头，经溢液乳孔插入注进少许美兰注射液，然后依染色所示的乳管分布范围和方向，作腺叶的楔形切除，切除病变蓝染乳管及其四周少量乳腺组织。这并不容易：1，少量溢液的间歇性让手术时机难以把握：乳头溢液很多情况下是间歇性的，如果患者躺在手术台上那一刻病变乳管不溢血了，医生只能和乳管镜检查时一样是束手无策的。所以我会建议需要活检的患者一定不要再挤乳头，留点溢液给手术医生术中定位吧，即便如此，也不敢保证手术台上一定挤得出液体。2，需要将整个病变腺叶切除，创伤大：溢液多见于中央型患者，但不排除外周型患者，术前无法知道病灶在腺叶这颗空心树的确切位置，那最安全的做法就是把整棵树挖出来。创伤大耗时多，如果局麻患者还要忍受一定的痛苦。有的术者认为溢血是中央型乳头状瘤，只挖靠中央的部分，但中央型乳头状瘤可以是多个瘤体，少量外周型瘤体也可以溢液，而且外周型和中央型可以混合发生的。国内学者在14倒重度乳头状瘤病中，8例(57.1％)伴发大导管乳头状瘤；乳头状瘤病癌变22例中，6例(27.3％)伴发大导管乳头状瘤；重度乳头状瘤病伴发的8例大导管乳头状瘤中，7例为多发。外周型癌变风险更大已见前述。所以建议切除整个病变腺叶。有学者摸索用麻醉科的软管注入染料和定位，或直接把乳管镜搬到手术室，根据术中乳管镜尖端的透亮点作为病灶在乳腺的精确定位。都处于摸索阶段，乳管镜本身的诸多局限以及其消毒无菌的困难是很大的障碍。3，精准活检活检取材困难：也正因为切得范围大，瘤体有如此小，病理科的同仁们看到乳头溢血病变导管标本也是很发怵的。大多数情况下，他们同样无法精确定位那么小的病灶，只能是不辞辛劳的多点取材做检查。如何面对这一难题？说了乳头状瘤那么大危险和那么多困难，但乳头状瘤是乳腺专科无法回避的重要疾病，还得想方设法去解决这一棘手问题，我们也正在不断的思考和研究。好在乳头溢血溢液是乳头状瘤的主要线索，作为广大女性群体，需要做的是能够经常检查乳头是否有溢血溢液，一旦有就不要再挤，及时就诊。对于有些颜色的溢液是否是血性的较难判断，我科的乳头溢液专病门诊已经解决了这一难题，欢迎有这方面困惑的女性朋友咨询就诊。但这首先要意识到乳腺的症状不仅仅是疼痛和肿块，树立“乳头出水”也常见和重要的乳腺症状的观念。要坚持定期常规的乳腺B超影像检查，相当部分的外周型乳头状瘤只能是等到出现B超等影像上的小病灶才能得到提示，如果小病灶作为普通的肿块活检/随访，发现是外周型乳头状瘤，一般还不至于已经癌变。仍然要坚持钼靶检查及早发现乳腺钙化，乳头溢血溢液者都伴有不同程度的导管扩张，外周型乳头状瘤虽然可能分泌的微量液体不易溢出，也可以有轻微的导管扩张，此时乳腺钙化的发生率比较高。钼靶最擅长的就是发现钙化，有时候乳头状瘤癌变后尚未形成B超磁共振可见的肿块，就已经形成钼靶可见的恶性征象的钙化了，有些外周型乳头状瘤发现于恶性可疑的钙化灶活检标本。对于曾经活检出示乳头状瘤的患者，一定要密切检查是否出现结节、钙化和乳头是否有溢液，一旦出现迹象，更要积极活检。提醒：乳头的溢液是提示溢液原因的关键依据。也是找寻溢液的乳管的唯一线索，由此才能进行病变导管切除术及乳管镜检查及造影检查。所以患者自检到溢液时，只要见到微量溢液就停手，一定不要完全挤干净，否则门诊时将无从检查。