近年来,乳腺癌的手术有越做越小的趋势,忍不住想谈一谈。手术方式越来越小的演变历史: 1894年,halsted提出了乳腺癌标准根治术(halsted术式),范围包括:乳腺+胸大小肌+腋窝所有淋巴结。该术式依据当时认知的乳腺癌扩散途径的理论,显著降低了乳腺癌局部复发率,具有划时代的里程碑意义。 为了进一步提高晚期患者的疗效,在此思路下出现了扩大根治术,在前者手术范围外,加做胸骨旁肋骨开窗,取出胸腔内的内乳淋巴结。后来发现该术式并不能改善患者的生存期,很快就彻底淘汰了,年轻医生基本都没见过。这也是乳腺癌手术范围逐步缩小潮流中唯一的逆流激起的浪花,只是昙花一现,没有改变总体上手术越来越小的趋势。 随后出现的改良根治术,就是对于术前检查显示乳腺癌没有胸肌侵犯的患者,保留胸大肌±胸小肌,取得了与Halsted根治术相似的10年生存率。乳腺癌改良根治术凭借其功能及美容等方面的优越性,成为新的主流术式。 大约50年前,Fisher提出了他的著名理论:乳腺癌是一种全身性疾病,在很早期肿瘤细胞便可通过血液循环扩散至全身,原发灶和区域淋巴结的处理方式都不影响患者的生存率。这促使研究者们开始日益重视全身性的系统治疗,手术范围则日趋缩小。 保乳手术就是在这一理论的影响下,也随着放疗在乳腺癌的普及应运而生:对于具备肿块较小距离乳头较远等条件的乳腺癌,保乳手术(局部扩大切除)+放疗的治疗方案。长达20年的随访证实其与乳房切除手术生存效果。随后出现了前哨淋巴结活检手术,即对于腋下淋巴结临床阴性患者,只切除最初接受转移乳房淋巴引流的腋窝淋巴结,如该淋巴结无转移,无需进一步腋窝清扫手术,对患者的生存指标没有影响。更有甚者,目前还研究对于部分肿块较小、前哨淋巴结1-2个阳性转移的患者,也不做腋窝淋巴结清扫,依靠腋窝放疗来杀灭可能的非前哨淋巴结转移,目前10年随访未见生存指标方面的差异。不难发现,放疗似乎成了手术越做越小的“坚强后盾”。由于乳腺癌发现得越来越早期,这两大新术式现在越来越取代改良根治术成为主流术式,且常联合使用。 目前还有些手术方面的临床试验还在延续这一趋势,把手术和腋窝淋巴结清扫范围越做越小或豁免。为了缩小手术范围,不仅选择病例的要求越来越严格,适合的患者越来越少;而且除了依赖放疗外,还把化疗等全身治疗也加进来弥补其不足,以实现其对患者生存指标影响不明显的目标。这些“非劣效”研究目前还没有获得普遍认可,但这类研究论文及大会报道已不时可见。难怪有本专业的外科医生调侃,以后乳腺癌不要手术了,只要穿刺证实后,让放疗科和肿瘤内科去治疗吧。既定的手术方式越做越小: 前面说的是乳腺肿瘤领域总体上的术式的缩小趋势。对于临床工作中已经确定了具体手术方式的特定乳腺癌患者,手术越做越小的趋势也开始显现。比如个别的改良根治术,皮瓣剥离的比较厚;腋窝第二站的胸小肌后淋巴结清扫难度和风险较大,就清扫的不彻底;胸大小肌间淋巴结不清扫。等等。手术因此较快,颇受一些以手术时间长短作为评判医生手术技能优劣唯一依据的医务人员欢迎,“外行看热闹”。手术小并发症相应较少,也受患者欢迎。究其原因,除了个别由于手术不熟练、解剖不清楚、因手术太多需要赶时间外等原因外,减小患者手术创伤、现在放疗和内科治疗很强大可以弥补手术范围不够是常见的明面理由。这可以部分看做是宏观上乳腺癌术式缩小的思路在具体手术操作时的微观体现。手术越做越小趋势的个人思考:1,临床生存期指标底层的细胞机制 目前,包括较早期乳腺癌手术范围在内的临床研究,一般以生存预后(一般为OS、DFS、PFS等)的观测指标做为主要疗效观测指标,认为只要生存指标与原先术式的患者统计上差别不显著,就可以得出手术范围缩小不会导致疗效变差的结论,不大关心生存期指标底层的细胞机制。我们不妨在这一水平上分析问题: 根据Gompertzian模型理论,体内肿瘤细胞负荷量少时,处于增殖期肿瘤细胞多,肿瘤细胞呈指数生长,倍增时间短。但如果手术变小导致残留负荷量大,则倍增时间长。癌细胞这个固有特性决定了:除非是真正意义上的绝不残留的彻底根治(手术记录上所谓的"根治术",多是一种美好的愿望),否则残留肿瘤负荷多或少的患者,其肿瘤复发的时间进度,相差得不如残留负荷的差距那么大,但差距会存在。 在此基础上的后续放疗和全身药物治疗是可以继续杀灭癌细胞减少残留肿瘤负荷。但根据Goldie-Coldman理论,初始残留癌细胞负荷越大,接触药物后产生耐药干细胞的概率越大,出现继发耐药的机会多、时间早。在用药方案完成后(目前最长用药疗程一般是10年)的随访阶段,“野火烧不尽,春风吹又生”,这些耐药细胞终于会增殖,导致肿瘤复发和转移;原发耐药的患者甚至在用药期间就会复发。一般来说,相同术后治疗方案的前提下,残留负荷大的患者,复发转移依然比手术彻底的患者要早。而且复发后的后续药物治疗再次耐药的风险也高于手术彻底的患者。有句玩笑话:一切不以杀灭干细胞为目标的抗肿瘤方法最终都是耍流氓。癌细胞可以耐药耐放疗,但不会耐手术刀。2,这方面临床研究的生存指标的不足之处 当用药结束后,劫后余生的残留肿瘤细胞持续缓慢增殖,至病灶能被B超磁共振等影像检查到,宏观上被诊断为复发时,通常是一个比较长的过程。已有研究表明,局部复发不论早晚,都会增加远处转移风险。且局部复发距远处转移的时间间隔基本相同,提示局部复发是远处转移来的策源地。毋庸多言,远处转移是乳腺癌患者死亡的主要原因。可见,微观的肿瘤残留负荷量,和宏观的复发时间及生存期之间虽非直接成正比的线性关系,但可肯定为正相关。 对于肿瘤残留负荷比较小的早期癌患者,也许5年或10年内的生存指标和残留负荷量大的患者差别不显著,但这种差别不会不存在或趋势相反,只是要更长时间才能看到差别。目前乳腺癌临床研究的生存预后指标的观察年限一般5年左右,就写文章公布结果了;如果能观察到10年期已经算是长的,结果被很多人认为确凿无疑了;观察到20年的已属凤毛麟角。 我们可以从反面做个极端的假设:如果用超短的3月期作为生存指标,晚期乳腺癌不做任何治疗,“疗效”也和规范治疗的早期乳腺癌一样好,因为都没有死亡发生。可见生存指标期限对于肿瘤临床研究的重要性。 还可以打个比方:为了研究食物对体力的影响,对挨饿一天的人分别给1个馒头或1碗粥做早餐,中午就可以发现吃馒头的人体力好些。如果用不饿的人做这样的试验,中午甚至晚上也看不出体力的差别,这时候如果急着报告结果,就会得出1个馒头和1碗粥对体力的影响没有差别的结论。但只要持续观察下去,总会看到结果的,可能要到第二天才看出差别。而且可以合理推测,还是吃馒头的人体力好些。 世界卫生组织WHO的理想是把癌症变成慢性疾病。高血压糖尿病这些慢性疾病在药物控制下可以几十年存活,基本不影响自然寿命。但癌症患者十几二十年后的命运,好像还没有被某些研究者考虑过。 另外,凡事要有个度,如果得寸进尺地对残留肿瘤负荷玩极限切香肠游戏,手术做得实在太小或不规范,残留负荷足够大的话,虽然加上不少术后治疗,可能不要10年就会影响生存指标了。比如近年来有个著名研究,检测较早期乳腺癌患者的复发转移危险度,发现危险度低的患者只要使用内分泌治疗,化疗与否的5年DMFS(5年无远处转移生存期)没有区别,这一重大成果很快影响了临床决策,很多人因此不化疗。但后来8年多的观察结果显示,其中部分不化疗的患者生存指标差于化疗者。虽然这是化疗方面研究的例子,但其中的道理是一样的。3,肿瘤治疗更需要优效研究: 可以说,目前有关手术范围缩小的“非劣效”研究,导致放疗和综合治疗进步产生的疗效红利,很大程度上被手术范围日益缩小的危害给抵消了。目前乳腺癌的疗效总体上似乎不断进步,但这主要是由于早筛查和早治疗,使得早期和中期患者的比例上升的缘故。晚期患者,疗效并没有根本性提高。早期患者,由于前述的非劣效的定位,效果自然提高的也不明显。 我们不能一味地打着减轻患者创伤和并发症,提高患者生存质量的旗号,即所谓“最小有效治疗”,不做规范的手术范围。“最大可耐受治疗”固然有问题,“最小有效治疗”的目标如果只是定位在“非劣效”,那什么时候提高患者的疗效呢?Fisher理论本来这对当时只重局部扩大手术的趋势具有当头棒喝的作用,具有改变治疗思路的里程碑式的重要意义。但目前似乎有点矫枉过正,走向更看重全身治疗的另一极端的趋势。 化疗由于毒副作用比较大,也在这种思潮下步手术的后尘,越来越被遗弃,很多研究在部分患者争取“豁免”化疗。似乎只有副作用比较小的内分泌治疗、各种靶向治疗免疫治疗才是值得推荐的(讽刺的是,除了内分泌治疗可以独挡一面外,靶向治疗免疫治疗很多都需要加用化疗药物才会显现出有统计意义的效果;还有个别靶向药物本质上属于化疗药,副作用也不少)。手术和化疗越做越小似乎成了某种“政治正确”。 肿瘤治疗生存指标更需要优效研究。前述馒头和稀粥的比喻,如果让一个不饿的人吃到有点撑,也许他能够维持的更久,撑到第三天。“响鼓还要重锤”,声音才能传的更远,不仅比“破鼓用重锤”远,也比“响鼓用小锤”远。局部手术治疗和全身治疗都要重视,“两手抓,两手都要硬”。有位业内专家,手术很彻底的同时系统治疗也很规范到位,然而个别学生不太愿意用他的患者资料做临床研究,给出的理由是“他的病人老也不死”,不容易看到生存指标的结果。我认为“病人老也不死”才是对一个肿瘤外科医生最大的褒奖和赞美。4,结语: 这是科普文章,不会像写学术文章那么用词严谨考究;癌细胞的生物学行为也远远没有被阐明,从专业角度看这篇文章会发现瑕疵不少。写这篇文章的初衷一是对目前乳腺癌领域治疗思路做一些个人思考,二是希望患者在面对手术方式和综合治疗方案选择时,不要一味地以为所接受的各种治疗越小越少就越好,痛苦最小的不一定就是最适合的。 乳腺癌手术真的有不需要做很大的那一天吗?现在抗生素治疗细菌性乳腺炎强有力,手术在急性炎症中的作用只是明确诊断和切开排脓减轻感染负荷,剩下的活抗生素可以搞定。如果将来抗肿瘤药物治疗乳腺癌就像抗生素那样高效,那一天才真的到来,也许要下个世纪吧。
随着大家对乳腺健康的重视,乳腺内不论是可触及的大肿块,还是超声发现无法触及的小结节都越发常见。对于可触及的大肿块,以及无法触及但超声等影像检查高度显示为乳腺癌的结节,医患双方都会选择手术,一般没有争议
在乳腺专科门诊,相当大部分的患者是因为乳房疼痛等症状前来就诊的,最终诊断为乳腺增生(小叶增生、乳腺病、乳腺纤维囊性增生症)。是否需要药物治疗?以及如何治疗是一个有广泛争议的话题,不仅患者,甚至在医务人员里也不太统一。一,我的观点 1,尽量诊断出乳腺增生的度期型证。 临床上的乳腺增生,是一组非肿瘤疾病的统称。具体到某一个体,尽量搞清楚其具体的度(轻度/中度/重度)、期(静止期/活动期)、型(单纯型/复杂型的囊性增生型/复杂型的结节增生型/复杂型的纤维硬化型等)和证(肝气郁结/气滞血瘀/冲任失调/痰凝瘀阻等)。医生的详细问诊和体格检查,以及彩超钼靶等辅助检查,在乳腺增生的度期型证的判读中起了主要的作用。2,明确药物治疗的指征。确定乳腺增生处于活动期还是静止期,对于决定是否治疗尤其重要。多数情况下,是否有明显疼痛发生是判断小叶增生是否活动期的主要依据;乳头瘙痒和溢液在排除湿疹、导管内乳头状肿瘤和paget病等原因之后,也与疼痛具有相似的判断价值。活动期要治疗,静止期无需治疗。另外,如果是持续发展的复杂型乳腺增生,如触诊B超钼靶检查后发现质地偏硬、囊肿、导管扩张、钙化有进展趋势。药物治疗宜积极些。需要强调的是:这里说的“囊肿、导管扩张、钙化有进展趋势”目前没有手术活检的必要,如需要活检另当别论。详见《乳腺增生程度和疼痛程度是两回事》。3,告知患者治疗的目的。吃药或其它治疗方法使乳腺增生疼痛消失,提高患者生活质量;同时使增生处于静止期,乳腺增生的程度停顿在现有程度不继续加重;理论上,可以争取减少病理上“增生型”乳腺增生的出现概率,或阻止其继续加重。治疗不可能降低乳腺增生的程度,更不可能消除已有的结节。二,药物治疗的原则 1,首要原则是排除乳腺增生之外的疾病。临床上的乳腺增生是一个排除法诊断的疾病,在问诊、触诊、影像检查后排除了肿瘤。炎症等疾病后,才能认为是纯粹的乳腺增生。否则应诊断是某某疾病伴乳腺增生。不能手法初检发现触痛明显,就给病人开药吃。如果把病人的肿瘤给耽误了呢?B超钼靶检查后发现囊肿、导管扩张、钙化,可称之为复杂型乳腺增生。再次强调,如果复杂特殊的囊肿、导管扩张内有乳头状瘤体,BI-RADS4a以上的钙化,都要当做独立的病情对待,做进一步的诊治。 2,饮食心情调整很重要。平时做到饮食不油腻(动物和人体的脂肪组织参与雌激素的合成),少吃豆类(含有植物雌激素),少吃咖啡可乐巧克力(含有甲基黄嘌呤),不吃蜂蜜类(含有昆虫雌激素),不乱吃含有雌孕激素的保健品(如搞不清楚,有一个粗略的规律:让皮肤变好的或/和减轻更年期症状的保健品,以及减轻骨质疏松补钙类保健品中的一部分需要慎重),可以使体内的性激素水平有所降低,有利于使小叶增生静止。针对具体病人的详细饮食注意点因人而异,也要个体化,要门诊时结合病情后确定。至于民间或网络上流传的种种注意点,大多数是无稽之谈。调整心情,不要经常处于恼火愤怒、忍让压抑、担惊受怕等状态,小叶增生是典型的身心疾病,心情开朗很必要。这两条做到,轻中度疼痛基本是无需用药的。3,“病万变药也万变”。国内几乎都用中成药治疗,既然本质上仍然是中药,在选药时就应该和用草药组方一样,遵循辨证施治的原则。要做到对中成药药性有所了解,对患者的辩证(小叶增生的证)有所认识。治疗过程中,根据症状和证型的变化,及时调整药物。即使是西医,具备基本的中医药知识也是有益的。不宜选药如抓阄,随心所欲。甚至一个药物“包治”所有患者,或一个药物“永恒”适合同一患者。尽量做到“用药如用兵,病万变药也万变”。作为患者,对此也应有所认识,不要听说别人用什么药好,门诊时就缠着医生开这个药。这不仅是人云亦云,而且是“人吃亦吃”了。适合别人的不一定适合你,适合过去的你不一定适合现在的你。也有患者会选择请中医辨证开方,不怕麻烦自己煎药,以追求更好的效果。诚然,这样可以更好的辨证施治,真正做到个体化治疗,比成药是针对某种证型的患者做的固定药物更有针对性。但成药的组方多是中医中药史上名医精心设计并流传下来的,一般来说选对证型的话疗效并不差。中成药好比是根据你的口味叫外卖,找中医组方自己煎药好比是请厨师来家根据你的口味烧菜,到底哪一个好吃,得看外卖点的是否合口味和厨师技艺的比较了。4,“要么不吃,要吃吃足”。轻度的疼痛一般不用吃药。明显疼痛的患者一旦吃药,就要做到吃足疗程,吃数日疼痛消失即扔药盒是不可取的。我国多为中成药,一般2~3个月吧,程度严重者(小叶增生的度)或复合有增生结节及囊肿者(小叶增生的型)的可能需要吃到3~6个月左右。具体如何把握因人而异,要实现个体化治疗,需要个体化的准确而详细的诊断,在此无法详述。5,其它治疗方法。西药主要是指雌激素拮抗剂如三苯氧胺或托瑞米芬这一类,在某些人看来是中药搞不定之后的“杀手锏”,其实还是有30%左右的患者效果不好,不要迷信。而且副作用较大,多不宜久用。必须用时也不要畏手畏脚。其它西药还有雄激素受体拮抗剂丹那唑,催乳素抑制剂溴隐亭等,副作用也比较大。正规的针灸推拿也有部分效果。至于社会上那些神奇的保健、疏通之类的,据称能把小叶增生都弄消失了,不推荐。三,吃药无用论 吃药无用论的观念比较普遍。认为小叶增生吃药反正吃不好的,断不了根的,索性不吃了,认为月经前的疼痛是正常现象,即使疼痛严重也熬得过去,只要定期复查就可以了,一旦有恶变的迹象及时手术。执此观念者有很多是已经吃了很长时间药的人,花了很多钱依然停药就痛或者根本无效,甚至最后还是发生了肿瘤。此种患者实际上有很大的抱怨成分在里面。 这种情况下,首先要了解一下是否选对药物?是否用足疗程?是否期望值太高希望吃出一个“完全正常乳房”?如果疼痛长期很严重,硬挺着不吃药,不仅严重影响生活质量,而且小叶增生在不断加重,最后可能出现不典型增生甚至进而为癌的风险随之积累。也许有的人认为小叶增生虽然月经前加重,但是月经后又会减轻,但其实这是进一步退半步,不可能完全回到经前状态。小叶增生就是这样半步半步地积累的。坐视小叶增生病程进展至严重阶段甚至到肿瘤形成再治疗,会后悔的。“渴而掘井,斗而铸锥,不也晚乎”?随访只是被动的观察,对小叶增生的自然病程是没有任何延缓或阻止作用的。四,长期吃药论 另一种观点是长期吃药论,吃药长达一年以上,有的还终身吃药,不管有没有症状,甚至乐此不疲,多见于吃药可止痛停药易发者,或狂热相信中医的“粉丝”。 “长期吃药论”的误区是对于目前的药物疗效过于相信,就目前医学水平,我们还不可能做到吃断根的。有些药物反应好的病例,可能肿块变小,增生变薄,但这依然不是断根,变小变薄到彻底消失是不可能的,小叶增生程度本来就是随月经周期而波动的,组织间液增减和细胞肿胀的消长受内分泌环境和药物影响发生变化不足为奇,但是让增生的细胞彻底凋亡,扭曲的结构彻底“扭正”,纤维化彻底消退,囊肿彻底消失等等,确实是目前的医疗水平做不到的。长期吃药,费用很大,还可能因中药副作用的积累而出现肝肾损害就得不偿失了。五,结语 小叶增生因为是良性而没有受到乳腺专业过多的关注,然而其超高的患病率又着实困扰着相当多的女性,尤其在吃的太好活得太累的现在,越来越成为突出的临床问题。严重程度的小叶增生不仅增加乳腺癌的风险,也常混淆干扰乳腺癌的诊断。需要医生重视这一疾病,也需要给广大患者普及一些相关知识。
近年来,乳腺癌发病率明显上升,在国内发达城市已经是女性癌症的第一位。对于这些患者的女性亲属,有亲人得了乳腺癌已经是很不幸的事了,还对自己是否也因此患癌的风险会增加而忧心忡忡。临床上经常有家属背后悄悄问我这方面的问题,在此做较详细的解答。一,家族性乳腺癌和遗传性乳腺癌的概念 要说清楚这个问题,首先需要弄明白这两个概念。家族性乳腺癌是指一个家族中有两个或以上具有血缘关系的成员患乳腺癌。占乳腺癌总体的20-25%,其中遗传性乳腺癌占55-60%。剩下的是由于非遗传的因素,如相同的饮食习惯,生活压力和性格特征及情绪状态等导致的。 遗传性乳腺癌是指有明确的基因异常,这一异常是致癌因素且可遗传于子代。占乳腺癌总体的5-10%。其中最著名的是BRCA1/2基因,占所有遗传性乳腺癌的15%,其它主要易感基因有TP53、CDH1、LKB1、PTEN、CHEK2、ATM和PALB2等。遗传性乳腺癌绝大部分是家族性乳腺癌,但是仍然有小部分是散发的,即使BRCA1/2基因携带者也不例外。可见,家族性乳腺癌和遗传性乳腺癌是有很大部分重叠的,但又是完全不同的概念。对于多数乳腺癌患者家属来说,一般也只有一个亲属是乳腺癌,算不上是家族性乳腺癌;至于是否遗传性乳腺癌,还需要做更多的检测评估才能知道。二,自己患乳腺癌的风险到底由什么因素决定? 个体患乳腺癌的风险取决于三个方面:A,现病史:现在是否有乳腺问题,以及其乳腺癌的风险大小。B,个人史:如既往是否做过手术活检,活检结果是否不典型增生,有无长期使用妇科激素,以及月经生育史的特点,饮食习惯、体型性格特征等等。C,遗传史,包括之前的家族史,以及具体的遗传学检测的结果。现病史主要决定患者现实的乳腺癌风险,个人史和遗传史主要决定将来的乳腺癌风险。详见我的文章《患乳腺癌的风险由哪三类因素构成?》 三个因素中,亲属患乳腺癌主要通过遗传史和个人史中的家庭共同因素起作用,影响该个体的乳腺癌风险。三,个人史中的家庭共同因素 个人史详细点的描述包括:是否有过手术活检史,病理报告导管上皮的普通型增生(乳腺癌危险度为2倍);不典型增生(危险度为5倍);小叶原位癌则已经是癌前病变了。有无长期使用妇科激素史(避孕药或月经失调,或更年期激素替代治疗),是否做过胸部放疗。以及月经生育史的特点(月经初潮时间,绝经时间,生育胎数与年龄),饮食习惯(是否喜欢油腻饮食、含雌孕激素类的保健品)、体型性格特征(如是否体型肥胖、性格暴躁易怒等)等等。 可以看出:其中体型特征、性格特征、饮食习惯等,是家庭共有因素。比如该家庭(家族)成员大多体型偏肥胖、喜欢吃高蛋白高脂肪饮食、相信社会传闻喜欢吃各种保健品、心情容易激动易怒或压抑悲观、不喜欢运动、或从事相同的容易引起上述问题的行业。这些家庭共同因素增加每一个家庭成员乳腺癌的风险,但却不是遗传因素。四,无法回避的遗传史 前面说过,遗传性乳腺癌占乳腺癌总体的5-10%。一旦个体确认有遗传因素,乳腺癌的风险很高。如果患乳腺癌亲属是自己的血缘近亲,且经遗传基因检测确定是遗传性乳腺癌。那么自己也携带致癌基因的风险随着亲属关系由近及远分别为50%、25%、12.5%。而一旦自己遗传基因检查证实为也是携带者,终身患乳腺癌的风险也高达一半左右。如果自己遗传基因检测是阴性,不受遗传,那么患癌风险与普通人群无差别。如果该血缘近亲患者遗传易感基因检测结果为阴性,那么自己遗传基因阳性的概率就与普通人群没有差别。需要指出的是,此时概率并不是0。这种遗传基因是以50%的概率独立遗传给每一个子女的,即便是自己患乳腺癌的亲姐妹遗传检测为阴性,属于普通乳腺癌患者。也可能父母中确有这种遗传基因,但没传给该患者,却可能传给自己。只是这种可能性很低,与普通人群内的这种基因突变率一致。 如果该血缘近亲患者不属于上述高度怀疑遗传性乳腺癌的范围。以前的研究认为,可以如下粗略判断:若一级亲属中1人患乳腺癌,则本人危险度增加1倍;如有两人患乳腺癌或卵巢癌,危险度为5倍。如亲属为双侧癌则危险度增加10倍。亲属患病年纪越轻,本人患病危险度越大。如果该血缘近亲患者属于遗传高风险,却由于经济等症状原因不检测,那么本人患癌的危险度理论上高于上述的粗略判断。建议动员患者检测遗传基因,或直接自己去检测遗传基因。有些女性采取更加豪横的做法:即便自己没有任何乳腺癌家族史,自己目前也没有明确乳腺病变,把包括乳腺癌在内的肿瘤遗传易感基因指标,当做体检项目统统测一遍。这样自己是不是有乳腺癌遗传因素一目了然,不用去猜了。五,结语 可见,家族史/遗传史是个体患乳腺癌风险的部分因素。绝大多数情况下,单一亲属患有乳腺癌并不意味着自己患癌的风险就比普通人群高很多,如果盲目紧张,会让患癌亲属看在眼里,内疚难过在心里,不利于其治疗。 但这对于自己关注乳腺癌风险起到警示作用。详细了解自己的家族史,了解是否符合做易感基因检测的指征,如果符合就积极检测,不要纠结心疼钱。一旦发现携带易感基因,自身乳腺癌的风险确实显著增大,应该密切随访+/-降低风险治疗,还是积极做预防性切除手术。同时改变不良饮食和生活习惯、调整心情、减轻体重等,消除非个人史中的的家族共同危险因素。更要积极治疗目前现病史中已有的乳腺疾病。都有利于降低自身乳腺癌风险。
临床上时常会有患者带着复查的B超报告来找医生:以前B超所示的BI-RADS 3级的小结节(肿块,一般来说,二者是同义词),这次B超复查没有了!这些情况主要有如下可能的原因:一、B超医生对结节的判读标准
门诊时间: 专家门诊:周三下午 特需门诊:周一上午,先就诊者如需B超检查一般可以当天上午检查 乳头溢液(溢血/溢乳)专病门诊:周一下午地址: 黄浦院区乳腺科门诊(方斜路419号,住院部6号楼3楼)。预约方式: 一、网上预约 1、医院官网网址:fckyy.fudan.edu.cn 2、114名医导航网址:www.114-91.com 二、微信预约 扫码或长按二维码,关注红房子医院患者移动服务平台, 点击左下角“导诊”菜单,进入“预约挂号”,选黄埔院区。 特需门诊B--->乳腺科特需门诊B--->孙建医生 专家门诊B--->乳腺科专家门诊B--->孙建医生 专科门诊 --->乳头溢液专病门诊(没有医生姓名,由我接诊) 三、电话预约 114名医导航 电话:021-114。时间:周一~周日 7::00~21:00;节假日无休 四、现场预约 地址:方斜路419号 住院部6号楼3楼乳腺科门诊(周一~周六 8:00~17:00) 自助服务机上操作,或请门诊服务台工作人员帮助。 五、诊间预约 就诊时请提醒医生预约下次挂号
清.徐大椿《医学源流论》节选: 圣人之所以全民生也,五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充。而毒药则以之攻邪,故虽甘草、人参,误用致害,皆毒药之类也。古人好服食者,必生奇疾,犹之好战胜者,必有奇殃。是故兵之设也以除暴,不得已而后兴;药之设也以攻疾,亦不得已而后用,其道同也。故病之为患也,小则耗精,大则伤命,隐然一敌国也。以草木偏性,攻脏腑之偏胜,必能知彼知己。多方以制之,而后无丧身殒命之忧。是故传经之邪,而先夺其未至,则所以断敌之耍道也;横暴之疾,而急保其未病,则所以守我之岩疆也。挟宿食而病者,先除其食,则敌之资粮已焚;合旧疾而发者,必防其并,则敌之内应既绝。办经络而无泛用之药,此之谓向导之师;因寒热而有反用之方,此之谓行间之术。一病而分治之,则用寡可以胜众,使前后不相救,而势自衰;数病而合治之,则并力捣其中坚,使离散无所统,而众悉溃。病方进,则不治其太甚,固守元气,所以老其师;病方衰,则必穷其所之,更益精锐,所以捣其穴。若夫虚邪之体,攻不可过,本和平之药,而以峻药补之,衰敝之日不可穷民力也;实邪之伤,攻不可缓,用峻厉之药,而以常药和之,富强之国可以振威武也。然而选材必当,器械必良,克期不愆,布阵有方,此又不可更仆数也。孙武子十三篇,治病之法尽之矣。明.白毫子《兵垒》节选 : 良将用兵,若良医疗病。病万变,药亦万变,病变而药不变,厥疾弗能瘳也。孙子曰:「能因敌变化而取胜者,谓之神。」善为将者,杀机在心,活局在臆。每自运方略,其法皆不同,非务相反也,时异势殊耳。故运用之妙,存乎一心,捷于矢不袭其镞,铦于剑不刻其舟。若赵括读父书而不知其变,其覆军擒将,为天下万世笑,非不幸也。
B超发现乳腺结节(肿块)是乳腺专科门诊仅次于乳腺增生的常见问题,也是和患者交流用时最多的问题,成了每次门诊的主要话题。随着BI-RADS影像学分级系统的普及,绝大多数B超报告都在诊断结节时打上BI-R
临床上发现乳腺内肿块(或结节、占位、低回声区及病灶)的患者越来越多,其中相当部分是手无法触及仅靠B超发现的。这样的肿块一般是BI-RADS3级的,可以考虑活检(取到肿块的部分或全部经处理后送显微镜下观察);少部分是4A或更高级别,必须活检。由于无法触及,这样的肿块用传统手术方式很困难;现在女性对美观的要求也很高。微创旋切技术正是在这些背景下于1994年应运而生的。然而,有相当一部分患者认为微创容易残留肿块,“切不干净”,而心存疑虑。还有不少医务人员也有相似想法,甚至包括一些不开展微创手术的乳腺专科医生也有这样的想法。事实到底是怎样的?一,微创的工作原理和技术关键让我们先简略了解一下微创旋切刀的工作原理:超声图像引导下,经3毫米左右的小切口置入旋切刀,它的外套管前部有刀槽,其内有可以高速旋进和旋退的内套管,旋进时切割由负压吸入刀槽的病变组织,旋退时把切割组织靠负吸随内套管带出体外。如此反复切取超声图像上的病变组织直至切完。其中的原理:以单次旋切的圆柱状标本为单位,通过严密设计的空间排列,无遗漏地覆盖病灶的立体空间。这正是做到完全切除的关键。对初学者来说比较难,然而也正是这一技术的魅力所在。可以总结出微创的优点:取材精确,切口微小;缺点:费用昂贵,特定条件下易于残留病灶,局部出血或术后血肿的机会稍大。二,复发“名声在外”的原因让我们分析一下为什么易于残留的“名声在外”?刚才所说的特定条件是什么?这一技术的关键是如何设计切除时的刀槽空间排列过程,这是一个易学难精的过程,尤其是肿块较大时候,须知肿块直径扩大一倍,体积扩大8倍,旋切的次数也增到4-8倍,难度随之陡增。加上昂贵费用的扎眼效应,导致名声“坏掉了”。三,严格把握适应症和提高技术水平是关键手术医生的技术合格过硬,患者的病情符合适应证的选择标准,则残留的风险同于传统手术。而对于摸不到的小肿块,更可以显示其得天独厚的优势。我给自己定的适应症主要标准:长径一般不大于刀槽长度(22mm)病灶。另有一些相对禁忌症:如肿块数量太多超过3枚、肿块很深紧贴胸大肌表面、肿块很不规则和血流信号丰富,肿块紧靠胸骨旁或很外侧近腋窝等等。另外,对于多发者必要时可以部分适合的肿块微创手术,不适合的肿块做传统手术,同时施行。如果超多发的微小结节,也可以分次微创手术。从患者的角度看,我们可以把乳腺的结节分为四类:1,肿块很大,可以触及,直径显著超过微创适应症的标准:只能传统手术活检。2,肿块较大,可以触及,也符合微创的尺寸标准及其它要求:可以微创活检,也可传统手术活检。3,肿块很小,无法触及,符合微创的尺寸标准等所有标准,只能微创手术活检。4,肿块很小,符合微创的尺寸标准,但属于相对禁忌症。征求患者意见,有如下几种可能:a,医生根据自己的手术技能,决定为其微创活检。b,如不做微创,结节是3级或2级,建议密切超声或MRI随访,c,如不做微创,结节是BI-RADS 4级及以上,只能大创伤的传统手术活检,这种可能性极小。四,微创的作用首先是诊断,其次才是治疗顺便澄清另一些对微创有失偏颇的看法:这一技术的首要任务是诊断(既活检,这是目前被称为金标准的最高级别诊断,国外目前仍然主要把这看作是诊断工具),其次才是对于良性病灶的治疗即完全切除。所以当活检出癌的时候,不要认为钱花的“冤枉了”,早知道要开大手术,就不要花大钱买小切口了。其实换个角度会觉得庆幸,还好是及早发现,否则拖延了后果不堪设想,特别是对于摸不到的早期癌。有些患者活检出小叶增生时,认为“白开一刀”。目前的超声图像水平确实无法区分某些增生结节和肿瘤的,不取活检谁又敢保证肯定不是肿瘤呢?五,复发和再发的区别另外,也不要认为花了大价钱就应该“一刀断根”,永享太平。术后又长肿块的情形我们要区分“再发”和“复发”。再发是在其它部位,甚至就在邻近部位再长出新的肿块。肿瘤的发生是由乳腺内环境决定,手术切除肿块并不改变内环境,所以不会增加也不会减少再发的风险,而且越是手术时病灶多发的,越说明该患者有易于长肿瘤的“素质”,越预示容易再发。调整饮食心情和及时治疗活动性的小叶增生可能会稍微减少这一风险。复发是原有肿块残留后继续增大的情况,任何手术包括传统手术都有一定的复发率。这样说,不是要逃避责任,而是实事求是。医生要以认认真真甚至是战战兢兢的态度对待每一例手术,同时努力提高自己的手术技能,争取把残留的机会压倒最低。
乳房良性肿瘤很常见,其中最为大家所熟知的是纤维腺瘤,其它的还包括腺纤维瘤、良性分叶状肿瘤、乳头状瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤和错构瘤等少见的肿瘤。乳头状瘤是良性肿瘤里的“少数民族”,但行为上却比较特立独行,需